退会お申し込み ※卒業される方は、退会の手続きは不要です ▼下記のすべての項目に入力の上、送信ボタンを押してください。 ◇会員番号 (例:1301111111) ◇中学生のお名前 (例:下野 一郎) ◇生年月日 ---2005(平成17)2006(平成18)2007(平成19)2008(平成20)2009(平成21)---010203040506070809101112---01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 ◇メールアドレス ※ご入力いただきましたお客さまの個人情報は、弊社にて厳重に取り扱い、お客さまの同意がある場合を除き、他に情報提供することはありません。詳しくは「個人情報保護方針」をご覧ください。 「個人情報保護方針」に同意します 入力されたメールアドレスに受付完了のご連絡を致しますので「ドメイン指定受信」や「PCからのメール受信拒否設定」等の設定をしている方は、 弊社からのメール(@chusapo.jp)が受け取れるように受信設定をしてください。